思考四：投标主体的变化是生机也是死穴 之前出台的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》(卫规财发〔2004〕320号)文件提到，“药品流通企业投标，生产企业可以直接参加投标”，各地在政策实施中也增加了生产企业投标的加分规则，新规则对上述规定做了颠覆性修改。
投标主体的变化将带来新的问题。首先，不再是流通企业选择生产企业投标，而是生产企业选择流通企业配送，主动和被动角色的转换将提升生产企业在流通领域的地位，大型物流配送企业将成为生产企业的新宠，但对于中小型配送能力较弱的批发企业将是巨大冲击；第二，有配送能力的生产企业将拓展配送范围，杀入对医院的直接配送，使之对VIP医院的把控力度更强。而市场能力较弱、依靠各地经销商销售的生产企业将面临挑战，如何争夺配送商资源，成为新的重点；第三，在配送层级上，原则上只允许委托1次，此规定只对层级有限定，即“一票制”或“两票制”，并未对配送企业的数量有规定——如果理解为“只要具有物流能力就可以委托，那将为有区域医院资源的中小型经营企业留下一线生机。如果理解为“委托1家配送为1次”，那将大大增加行业竞争。笔者推断，各地在制定实施细则时，不会冲破减少流通环节的黄线，但仍会延续对配送商数量的规定，如2～3家或3家以内等。
思考五：规定数量、回款时间会否雾里看花？ 320号文件曾明确“采购药品的品种、数量、价格、回款时间和不得擅自采购”，2004年至今，包括在挂网招标的实施阶段，真正做到明确采购数量和回款时间的药品招标凤毛麟角，这也是药企永远的痛。但愿本次《意见》可以贯彻执行，使中标的产品有所保障。
可喜的是，新规对生产企业不能供货以及医疗机构不能回款的违约责任进行了明确要求，如果顺利执行，将使生产企业与医疗机构的关系更趋平等。此外，探索银行承兑等货款结算模式，也为今后的药品采购指明了新的道路。笔者推断，电子商务、网上结算等新手段将在今后药品集中采购中得以发展。
思考六：医疗机构用药机制何时改？ 招标只是药品流通中的一个环节，近年来，药价降下来了，而医药费用的持续增长让人们越来越关注中标产品的使用。要解决“看病贵”问题，使用环节起着至关重要的作用。如果不改变以药养医的局面，解决医疗机构的机制问题，则依然存在医疗机构动力不足的问题——医疗机构药品用量动态监测、超常预警、处方点评等制度虽然在医院的改革中证明是可行的，但制度不是规定出来的，机制不改，制度的执行只是一过性的。
（责任编辑：魏敏）
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