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主持人: 观众朋友大家好，欢迎收看由中国经济网和中国医学科学院肿瘤医院在2019肿瘤防治宣传周期间联合推出的大型访谈节目《中经名医汇－肺癌大讲堂》。今天我们非常容幸地邀请到了中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任医师周宗玫教授，来跟大家讲讲肺癌的治疗，特别是放射治疗的话题。周教授您好。 周宗玫: 你好主持人，观众朋友们大家好，今天非常高兴来到《中经名医汇》，跟大家探讨一下肺癌放射治疗和大家关心的一些问题。 主持人: 周教授我知道您是这方面的专家，目前全世界都在不断探索肺癌的治疗方法，您能不能先给我们介绍一下，目前在世界范围内，有哪些治疗肺癌的方法呢？ 周宗玫: 实际上要从治疗肺癌的方法来说，我们先把肺癌的分类简单讲一下。肺癌它根据病理主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞肺癌是一种特殊类型的肺癌，恶性程度非常高，主要治疗手段是以内科化疗为主，因为它对化疗敏感，再联合放疗的一个综合治疗。这一部分病人，能做手术的非常少。小细胞肺癌大概占肺癌的15%到20%，大多数的肺癌都是非小细胞肺癌，包括鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等等，这部分占80%以上。不同的病理类型，肺癌的治疗手段和治疗效果也是不同的，一般来说，小细胞肺癌我刚才讲了，主要是以化疗为主，联合胸部放疗和脑预防治疗的一个综合治疗模式；对于非小细胞肺癌，治疗手段也是有差异。早期非小细胞肺癌，首选就是手术治疗，因为这一部分病人，手术治疗可以获得一个很高的生存率。 主持人: 是通过外科切除？ 周宗玫: 对，外科切除，手术是一个肺叶切除的标准术式，和纵隔淋巴结系统清扫，就可以达到一个根治目的。而对于局部晚期的一些病人，放射治疗就是一个非常重要的治疗手段了。对于有全身转移的所谓晚期肺癌病人，是以内科化疗，或者靶向治疗为主的治疗。总体来说，在肺癌的治疗中，是以手术、放射治疗、内科化疗，加上现在的靶向治疗和免疫治疗，一系列的一个治疗手段。 主持人: 目前我国肺癌患者整体生存状况是怎样的？生存率是什么样子？ 周宗玫: 肺癌患者生存状况在我国跟欧美国家略有不同，但基本上还是比较相似的，手术和放射治疗我们跟他们很接近，总体来说早期病人手术以后，生存率还是比较高，我国I到II期的肺癌病人，手术后五年生存率都可以达到50%到70%，要是IA期的病人可以达到和接近90%的水平。但局部晚期的病人就要差很多，因为有淋巴结转移，病灶比较大，这一部分病人主要是以放化疗为主的非手术治疗方法，他们的五年生存率只有20%-30%左右；到了更晚期，病人五年生存率只有5%左右。 主持人: 跟国际的一个平均水平来比，是有差距的吗？ 周宗玫: 现在科学技术，包括学术文献都是全球共享。基本上，最新的药物、治疗设备和手术手段，我们都可以和全球同步开展。但是我国的瘤谱跟国外不太一样，从肺癌的角度来说，我国晚期肺癌病人相对偏多，因为我们在筛查这方面，可能没有美国或者欧美国家做得充分。 主持人: 就是说没有在早期及时的发现。 周宗玫: 对，所以咱们这个晚期肺癌占的比例较大，导致我国肺癌总体生存率还是要低一些。 主持人: 为什么早期没有发现呢？是因为没有症状，能够让人们觉察到，还是因为病人没有及时地去检查？ 周宗玫: 这个早期发现，就是我们今天要讲的。很多肿瘤是可以通过癌症筛查发现早期病变的，能获得一个很好的治疗效果。希望从国家层面，能够让广大公众知道肿瘤筛查的重要性，首先就是要科普，另外就是科学防癌，每年要有一个防治肿瘤的这根弦，定期体检。因为肿瘤发病主要跟年龄有关系，到了一定岁数，就可能进入高发期，及时去做一些体检，可能会发现这些病人。 主持人: 一般肺癌会在什么年龄比较高发呢？ 周宗玫: 总体来说一般是在50岁以上，真正的高发是六七十岁偏多，但是现在也发现一些年轻的病人了。 主持人: 年轻到什么岁数？ 周宗玫: 我们现在一年也能见到几个二十多岁的。 主持人: 这些年轻患者发生肺癌的原因是什么呢？ 周宗玫: 我们也问了病人的病史，他们也没有特殊的工作生活史。 主持人: 那是遗传吗？ 周宗玫: 肺癌是不遗传的。 主持人: 您刚才也说到了治疗肺癌有很多的方法，当中有有一个放疗，放疗据我了解它其实对于肺癌还是可以根治的，您能不能跟我们讲讲这个放疗它的一个原理是什么？在治疗肺癌的过程当中，它有什么样的意义呢？ 周宗玫: 放射治疗的历史可以追溯到上个个世纪，在1895年伦琴发现了X射线以后，几乎前后形成了放射影像和放射治疗这两个很重要的学科。放射线是通过大型的医疗器械产生一种高能的射线，或者是通过一些天然的同位素，就像伽马射线，α射线、β射线主要是这几种同位素，这些同位素产生射线以后，通过对人体的生物效应，发现它可以治疗疾病，就用到临床上来了。放射治疗到现在发展大概有120年左右。前100年是一种二维治疗，也就叫简单的一些很粗犷的治疗，那个时候大家可能也听到过，肿瘤治疗效果也不是特别好，而且它的副作用也很大。到了近二十年代，放射治疗这个学科，是建设在临床肿瘤学、放射治疗学、放射生物学和放射物理学这些基础之上的，它是随着计算机技术发展，然后影像技术发展，和大型机器设备的创新和发展起来的，是一个相对非常先进的一个治疗肿瘤的主要手段，它是通过X射线对肿瘤细胞直接打击，也是一个局部治疗，最主要的原理就是对肿瘤细胞DNA造成断裂直至细胞死亡。 主持人: 现在可以做到很精准的去发现，并且去治愈吗？ 周宗玫: 对，刚才讲到，虽然放射治疗有120年的历史，但实际上真正发展起来也就20年左右，近二十年来发展是突飞猛进的，也是随着先进技术的发展而发展，所以现在能够做到精准定位和精确放疗。在治疗肿瘤上，我们放射治疗的工作是一个大的团队工作，科室很大，像我们科就近200人，医生就有将近五十名左右，还有技师，定位的技师和治疗的技师，还有护士和维修人员以及物理师，一个很大团队在工作。病人来了以后我们是先进行一个筛查，做一个完善的治疗前体检和一个完善检查，进行肿瘤分期，然后再根据他的分期决定一个主要的治疗办法，然后再进行定位，就是进行X射线定位扫描，相当于CT扫描一样，这是一个特殊的CT扫描装置，然后把这些扫描图片上传以后进行靶区勾画。像肺癌，我们要把它原发的肿瘤画上，把转移淋巴结画上，还有周围的正常组织等等，然后再医生给予一个处方计量，我们的幕后团队，物理师进行一个治疗计划的设计，这个时间大概5到7个工作日。可能病人在这期间有点着急，说为什么还不治上？但这个时间段是我们医生、物理师在不停地交流，因为要把它做到最好，要把射线精准地聚焦到肿瘤，打到这个靶区内的肿瘤部位上，还要让周围的正常组织获得一个非常少的一个受照范围，也就是要减少它的毒副作用，减少对正常组织的照射。等到计划医生跟物理师都满意了，才能够进行验证，最后病人才开始治疗。 主持人: 那现在这个准确率可以达到多少？ 周宗玫: 我们现在已经能做到精准的定位，就是三维定位，甚至现在有包括4D定位，即可以考虑到它的运动范围的定位。 主持人: 以前是2D，现在是三维、四维的？ 周宗玫: 对，放射治疗从二维，现在已经到了非常先进的精准治疗时代，然后再进行精确地治疗计划的设计，到最后做到精确的治疗，现在可以做到非常完美了。 主持人: 哪些肺癌患者，他是适合接受放疗的呢？ 周宗玫: 现在基本上大概有百分之六七十的病人，是需要做放射治疗，在肺癌的发生发展的期别上，从一期到四期病人，在不同的时间段都需要做放射治疗。 主持人: 现在放疗对于早期的肺癌，它的治愈率是多少？ 周宗玫: 对于早期的这部分前面讲到，我就举个例子讲非小细胞肺癌。因为前面提到非小细胞肺癌的治疗主要是以外科手术为主的，但是外科手术，需要病人身体能够耐受，病变又允许做，这一部分病人才能做手术。但是有三分之一的病人是不能做手术的。这些病人包括哪些？如高龄，或者全身有内科疾病，还有个别病人拒绝手术，这些病人就要选择放射治疗。现在就是放射治疗主要是针对这一部分病人，采用先进的技术进行大分割治疗，就是所谓的立体定向放疗。你们原来也听说过各种放射刀，就是高能聚焦作用到肿瘤上，给予一个单次很高的治疗剂量。分割的次数少，就可以达到一个像刀一样的把肿瘤消灭的一个效果，可以得到跟外科手术媲美的结果。对于早期病人刚才讲到，外科手术大概是50%到70%的生存率，这一部分病人，现在也能够用立体定向放射治疗，就是大分割的治疗，生存率接近60%左右，跟手术接近，而且可以得到接近90%的局部控制率。所以这个是我们现在非常好的一个治疗手段，可以使很多病人获益。 主持人: 那么这个放疗和手术、化疗，是一个什么样的关系呢？ 周宗玫: 放射治疗跟手术和化疗，实际上关系是非常密切的。一个病人来了以后，在治疗之前，都要考虑治疗的流程，应该做什么治疗。早期病人做外科手术，这是非小细胞肺癌的主要治疗手段。病人在治疗的CT检查没有发现淋巴结转移，但是手术后病理结果出来了却有，一旦出现这种情况，做单一的手术是不能完全根治的，这个时候就需要做术后的内科化疗，有淋巴结转移的，我们需要做术后放疗，这就是综合治疗，这是一个内科外科联合的一个治疗手段。 主持人: 是一个相辅相成的？ 周宗玫: 对，还有，比如小细胞肺癌的治疗，虽然它对化疗敏感，但仅用内科治疗，它的局控率并不高，如果加上放射治疗，一下子能使它的局部控制率升高。小细胞肺癌现在两年生存率可以达到50%，五年生存率也接近30%，这比原来高很多，是一个很大的进步。所以现在我们强调，要给病人一个规范治疗，还有多学科的一个综合治疗。 主持人: 那么在通过这些方式治疗之后，肺癌还会不会反复呢？ 周宗玫: 会。因为它毕竟是恶性肿瘤，既使是早期病人，刚才你也注意到，我没有讲达到百分之百治愈率这个比例，主要原因就是，既使是早期的病人，还有20%左右你发现不了他有远地转移的情况，所以可能治不好，早期肺癌大约有百分之二三十是有转移的。 主持人: 那就是说在这个过程当中，还是要不断的进行检查和排查？ 周宗玫: 一般来说所有的病人初次治疗以后，我们都会安排他定期复查，这也是治疗的一个流程，是随诊的一部分，而且非常重要。通常放射治疗后，都是将近每两个月就要到医院进行复查，然后根据年限不同延长复查时间。 主持人: 放疗是不是也跟化疗一样，有一些副作用呢？ 周宗玫: 基本上所有的抗肿瘤的治疗，多少都会给病人带来一定的副作用，放射治疗也不例外。它主要的毒副作用，首先就是病人接受放射治疗，因为放射线的影响，不同的病人会产生一些轻微的全身症状，有一部分病人会有乏力，或者食欲不振，轻度的一些血相的减低，但是这些全身症状是很少的。放疗主要的毒副作用还是局部的反应。比较大的方面，可能大家关心的就是放射性肺炎，这个在治疗中是可能发生的，但现在有症状的放射性肺炎，即II级以上的，基本上也就是百分之二十几，都处在医生的掌控之中，治疗期间也会让病人进行预防，给予他一些帮助，让病人有更好的依从性，他治疗以后如何进行恢复，都会给病人说明白。 主持人: 也就是说这些不良反应是可以提前预防，之后也可以恢复的？ 周宗玫: 对，大部分是可以的，但是这些治疗还可能会发生一些严重的并发症的。比如化疗，化疗本身造成的死亡可能有2%，放射治疗可能有3%~5%，就是说这些治疗本身会造成病人严重的并发症，但是这个发病率极低，在治疗过程中会跟病人交代，也会跟家属沟通，让病人能够积极配合和预防，加上医生的积极处理，基本上都是没有问题的。另外一个就是放射性食管炎，因为在我们胸部治疗吗，放射性食管炎是因为那个位置跟他的淋巴结转移和肿瘤的位置很近，在治疗期间可能会有一些吞咽的一些疼痛或者不适，这些经过医生的对症处理，也都是可以耐受的。另外就是皮肤可能会产生一些放射性皮炎，这个对症处理也是能好的。通常放射性皮炎和食管炎，基本上一个多月不到两个月，病人都可以完全恢复。 主持人: 所以也希望今天让更多的患者和普通公众，来理性的看待这种放疗也好，化疗也好所带来的一些不良影响。目前我们这个肺癌放疗，在临床上技术上是完全成熟了，还有没有一些困难，或者说需要突破的地方？ 周宗玫: 目前来说放射治疗，从放射物理学的理论来说，基本上已经到了顶峰，从放射治疗这个角度，能够治疗全身任何部位、任何大小、任何形状的肿瘤。虽然它是局部治疗，但是设备发展、技术发展和创新发明已经达到了很高的一个程度。但是，实际上在治疗过程中，还是会碰到一些困难。比如说在治疗中，我们希望放射治疗首先是要提高疗效，其次是减少复发和转移。但是由于周围器官组织可能会影响到剂量，一些正常组织不能够耐受的情况下，可能会碰到一些困难。也就是说，虽然技术上都能够达到，但是从病人的身体方面，还是会受到一定的限制。因此放射治疗下一步除了要提高技术以外，还要尽量减少对正常组织的损伤，包括使用药物或者采用更好的机器设备。因为随着技术的创新，机器越好，它的精确度和稳定性就越好，它对正常组织的损伤也会减少到最低，这都是以后慢慢需要突破的地方。还有就是放射治疗需要跟内科化疗和靶向治疗，或者免疫治疗联合，有可能进一步提高疗效。 主持人: 包括医护人员的培训等等，也需要努力去驾驭这些新的技术和设备。 周宗玫: 中国相对欧美国家来说，医生的水平还不是太平衡，包括医疗的技术，可以理解为咱们是发展中国家。我们科室现在每年要招收50名全国各地的进修医生，他们到我们科培训一年，就在头胸腹三个组进行一个完整的，每组四个月的一个培训。通过一年的正规学习，基本上就可以获得一个很大的收获。我们也经常出去跟他们进行交流，或者办班，我们有靶区学习班，还有一些放射物理方面的培训班，来提高全国各个地区的水平，尽量达到一个平衡医疗的目的。 主持人: 我也有看到您讲课的视频。周教授，您怎么来看待未来放疗，在肺癌治疗的作用呢？随着技术的不断发展，您认为放疗它所占的比重会比手术和化疗更多吗？ 周宗玫: 未来我们还是很有信心的，因为手术毕竟就是治疗早期的病人，放射治疗整个能占百分之六七十。放射治疗，随着机器设备的发展，原来不能治的肿瘤现在可以治疗了，扩大了很多肿瘤治疗的适应症，而且还有一些新技术，比如质子治疗、重离子治疗；还有更新的一些治疗，把原来不敏感的肿瘤，现在有质子治疗，还有其他的一些手段联合治疗，它可以治疗这一部分病人。而且它有自己的生物学的一些特性，或者一些物理特性，能使一些正常组织的损伤更小，这些可能都是以后的方向。 主持人: 包括你刚才说到转移这方面，我听过您讲课的时候，您还有提到了脑转移这方面，能不能给我们介绍一下？ 周宗玫: 脑转移是这样，肺癌的脑转移是全身所有肿瘤中最高的，也是我们非常重视的一部分，特别是小细胞肺癌，小细胞肺癌脑转移它在初次诊断中脑转移发生率达10%，在诊疗过程中大概有50%多。如果这些病人生存了两年以上，就有60%到80%的概率，所以小细胞是很可怕的，大脑是非常主要的一个转移器官，而且是致命性的。对于这一种病人，我们的治疗手段一般来说除了化疗和胸部放疗以后，要做一些局部预防手段治疗，对达到临床缓解的病人，做一个脑预防照射，可以减少脑转移的发生率，进而提高整体生存。如果一旦发生了脑转移，还有不同的治疗手段。早期二维治疗时代，我们真的是没有特别的好办法，只能全脑照射。大家都知道脑袋是非常重要的器官，全身最重要的中枢，进行全脑照射是敌我不分的，好的组织和肿瘤都照进去。尽管总的剂量给不高，但正常组织还是会受到很大的损伤。近几年，随着技术的提高，放疗从二维时代到现在的三维精确治疗，能够精确到有几十个脑转移瘤，都可以一个一个地治疗。要是个数比较少的，可以进行所谓的立体定向放疗，现在叫伽马刀、射波刀，什么X刀等可以治疗，另外也可以采用先是刀的治疗，完了以后部分病人需要做一个全脑巩固治疗，但全脑治疗的剂量就会得到控制，副作用就很低。还有一部分就是做局部加量治疗，可以在同一个靶区里头给予不同的剂量分割和剂量分布，这样就可以给予肿瘤很高的剂量，再给一个脑部的预防治疗。现在有一个TOMO治疗，就叫螺旋断层加速器放疗。 主持人: 这是一种什么原理？ 周宗玫: 它就是更加先进的大型仪器，通过加速器产生的X射线，加上影像诊断的螺旋断层的技术，可以治疗更多更广泛的肿瘤，而且对复杂形状的肿瘤也可以治疗。这些技术的发展就像让放射治疗长了翅膀一样，提供了一个很强的动力，增加了治疗的选择和手段。 主持人: 那也就是说目前其实全世界最先进的技术，我们也都是掌握的？ 周宗玫: 对，我国放射治疗技术几乎是跟国际完全接轨，这也跟国家现在的财力很好有关，加上医护人员的努力，我们物理师能够跟上这个时代的发展，都是能够赶上的。 主持人: 可以说在您这么多年的行医生涯当中，什么样的患者都见过，从医生的角度来说，您怎么看待现在的医患关系呢？ 周宗玫: 实际上我倒是没有碰到很尖锐的医患关系的情况，但是这种现象也是可能存在的。随着大家生活水平的提高，对自身的就医或者是医疗的需求可能也很高。这和不同的地区就诊情况也有一定的差异。我们医院外地病人基本上占80%左右，北京的病人只有20%多，从我这么多年的情况来看，几乎没有碰到极端的病人。我想作为一个医生，首先要从病人和医生的这个角度上，我认为还是要真心相对，就是病人来看病，医患之间要互相信任。作为医生的角度应该全身心的投入，就是全力的给病人帮忙，这样可能就会减少不必要的一些摩擦和一些情况。还有治疗前良好的沟通，包括跟家属也很重要。在美国，我们跟他们的医生交流，发现治疗前跟病人的沟通非常重要，同时医生本身你要提高自己的医术，尽量进行一个规范的治疗，尽量用最先进的技术来给病人一个最好的治疗手段。你尽力了，病人也应该会满意的。 主持人: 其实很多医生也有得癌症的，而且您的同事好像在做一些体检的时候，也会检查出来一些癌症。那么作为医生，我们是怎么看待癌症的呢？ 周宗玫: 今天这个主题我也要给大家讲讲。肿瘤本身并不可怕，国人还是谈癌色变，主要是因为大家发现的时候可能病期都比较晚，我们需要在全民角度，有一个防癌普查，或者是科普宣传的一个环节。今年两会上，这个重大的慢性疾病防治已经提升到国家层面，要进行防控和宣传，我们肿瘤医务工作者，因为本身是专业的，所以大概都知道哪些病可以提前做一些预防，或者做一些提前普查。我们医院每年要做体检，都会发现一些肿瘤病人。我们是专科医院，36岁以上的本院职工，每年都会去做体检，会发现一些病人，但是几乎都是早期患者，这些病人能获得了很好的治愈条件。现在在一起工作的同事，有相当一部分病人也是肿瘤病人，但是大家都生活工作的很好，没有耽误任何事情。特别像乳腺癌一些中年女性也是比较多见的，我们的一些护士还有医生都有，治完了以后跟好人一样，没有差别的工作。我也在这里提醒大家，肿瘤本身是可控可防的。 主持人: 今年全国肿瘤防治宣传周的主题是“科学抗癌，预防先行”您怎么理解这个主题？您认为普通公众该怎么去做呢？ 周宗玫: 科学抗癌这个提法是很重要的，首先就是让大家不要去轻信外面的一些传闻，我们专业的工作者还是希望大家要有一个科学的防癌意识，从国家层面还是媒体，尽量的做到大力宣传，这个很重要。因为有了大力宣传以后，很可能公众的意识信任度和接受度就会有一个很大的提高，我们就可以进行大范围的防癌筛查，早诊早发现早治疗，这样就可以使大多数的患者，能够获得早期治疗，从而获得一个更好的治疗结果。 主持人: 非常感谢周教授。对于目前已经得了癌症的患者，您有什么建议呢？ 周宗玫: 得了癌症实际上也不用太可怕，应该及时找专业医生进行一个规范化的合理治疗，治疗后定期复查。要相信现在的医疗技术，还有科学技术都是在发展着。原来治不好的，有一些我们认为四期，生存是很低的，现在没有那么差了。从上世纪七十年代之前到2010年，所有肿瘤治愈率的比例，外科占20%，放射治疗占了18%，内科只占了5%左右，所以内科医生就觉得确实是化疗效果不好，现在有了靶向治疗，和其他一些新的治疗手段，免疫治疗等，在临床也可以看到很多四期病人，都获得了很好的生存。现在要让这些病人要有信心，也要像健康人一样的生活。实际上病人的心态也很重要。得了癌症本身可能他会有一些忧虑，或者是心情不太爽，在治疗过程中，希望他多跟医生交流，有什么问题希望他在复查，或者是平时的这个情况，跟专业人员要经常沟通，然后坚持做到定期复查，这样就使早期病人有可能治愈。既使是不可治愈的病人，我们也希望他延长生命，提高他的生活质量。 主持人: 其实保持一个好的心态和心情也是比较重要的。 周宗玫: 对。 主持人: 今天非常感谢周教授跟我们分享了这么多，关于肺癌的防治问题，更多消息请大家持续关注中国经济网。 |