葛兰素史克慢阻肺新药关键性试验遭质疑 国内专家：研究提供了积极信息

　　临床试验被指存缺陷

　　新浪医药报道，该论文是紧接着葛兰素史克公布IMPACT试验数据后发布的，MPACT试验将Trelegy与葛兰素公司旗下的治疗药物Breo和Anoro相比较。该公司报告称，试验表明，Trelegy在降低中度或重度恶化慢性阻塞性肺疾病发生率方面均优于Breo和Anoro。但随即《新英格兰医学杂志》就发表论文质疑这一试验的设计存在学术和逻辑缺陷，认为该试验本身就具有严重的误导性。接受试验的患者中有将近70％的患者在接受治疗的同时在服用糖皮质激素治疗。Trelegy内包含了糖皮质激素，但该试验中规定被随机分配到对照组的患者停止接受糖皮质激素治疗，这样显然是不合理的对照试验设计，这一试验设计很可能会导致患者慢性阻塞性肺疾病的病情在第一次检测时进一步发生恶化迹象。

　　该论文由麦吉尔大学临床流行病学中心主任Samy Suissa博士和哈佛大学教授兼《新英格兰医学杂志》主编Jeffrey M. Drazen博士主笔。Suissa和Drazen博士认为：“葛兰素史克关于Trelegy的试验设计存在错误，并可能夸大了三联疗法Trelegy的实际患者受益。”

　　论文最后得出结论，建议广大医师继续坚持在临床上遵循去年全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）发布的治疗指南，该指南建议三联疗法的使用应限于在患者使用双重用药方案中病情继续加重的情况下。他们写道，葛兰素史克此次关于Trelegy的试验“未能提供更有说服力的关键证据，以便证明在临床实践中三联疗法的治疗优势。”

　　对此，葛兰素史克发言人回应称：“我们不同意研究设计和患者人群导致试验结论缺乏公信力的质疑，我们认为试验的结果清楚地表明了Trelegy Ellipta与Anoro和Breo相比，将会极大改善临床相关患者的治疗收益。与Anoro相比，Trelegy可以减少中度/重度慢性阻塞性肺病病情的恶化，改善肺功能和生活质量，以及减少住院和治疗的死亡率。”他补充说，这项研究是根据美国食品药品管理局的官方意见设计的，其中包括三联疗法的良好候选患者的金标准。

　　三联慢阻肺药物有临床需求

　　慢阻肺是一种常见的严重肺病。在全球，它影响的人群有3.84亿人之多。这种疾病的患者常常无法正常呼吸，严重者连上楼这样的简单日常生活都会受到影响。Trelegy Ellipta是首款在美国获批上市的每日一次的慢阻肺三联疗法。

　　经济日报-中国经济网记者了解到，目前我国上市的慢阻肺治疗药物中，只有单药和二联药物，其中诺华和葛兰素史克的二联药物已经上市，勃林格殷格翰二联药物也已提交审批，但国内尚未有三联药物上市。首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师崔瑷在接受经济日报-中国经济网采访时表示，治疗慢阻肺三联药物在国内具有一定的临床需求。

　　崔瑷介绍，慢阻肺分两个治疗阶段，一个是急性加重期，另一个是维持治疗期。两联药物、三联药物针对的都是维持期治疗。目前普遍的观点认为和高血压、冠心病、糖尿病一样，慢阻肺是个慢性病，应该长期维持治疗。维持治疗的目的一是缓解症状，提高生活质量；二是减少远期肺功能下降；三是减少急性加重。

　　维持期治疗药物的选择是基于对慢阻肺发病机理的进一步认识。目前认为慢阻肺是一个慢性的以气道为主的炎症性疾病，主要临床表现源于炎症及慢性炎症引起气道结构性改变，导致气道不完全可逆性阻塞造成的。目前发现越来越多的慢性阻塞性肺疾病的表型，这也促使治疗的个体化。

　　就慢阻肺吸入药物来说，包括吸入糖皮质激素，主要针对慢性气道炎症进行治疗；气道扩张药物，用于扩展慢阻肺患者的气道狭窄。扩张气道的吸入药物又分为两种，一种是β受体激动剂，一种是M受体激动剂。

　　单药就是上述三种药物中的一种单独使用，两联就是上述两种药物组合，三联就是三种药物组合。崔瑷说，三种药物的不同机制决定了部分患者可能同时需要这三种药物，在抗炎的同时需要扩张气道，而目前国内能用到的多是两种药物联合，如吸入性激素加β受体激动剂，将这两种药物混在一种装置里吸入。但是有些患者使用这两种药物并不能达到理想疗效，还需要再增加扩张气道的药物，即加用M受体激动剂。如果将这三种药物放在同一个装置中，对于需要这三种药物联合治疗的患者来说，不必再用两种装置，使用时也只需吸一次，就将三种药物的一定剂量吸入，比较方便。此外，在价格上，估计把三种药联合放在一个装置中比单独使用不同装置，应该也会有一定的优势。

　　崔瑷认为，慢阻肺三联药物对临床医生在选择药物上是件好事，医生可以更好地为患者选择更适合的药物。至于是否给慢性阻塞性肺疾病患者首选三药联合治疗，还需要进一步研究和临床实践评价，以确定哪类患者更加适合。

　　对临床有一定的指导作用

　　针对上述首个三联药物临床试验及《新英格兰杂志》论文对慢阻肺三联药物的评价，崔瑷认为，实际上，受各种因素影响，很难有一个临床研究是完美的，每个研究都有它的局限性，可供参考的价值也有一定的限制。但不管怎样，这个研究提示，对于某些慢性阻塞性肺疾病的患者不能离开吸入性激素，这部分患者用三联药物更好，这对我们临床也有指导作用。

　　崔瑷表示相信，后续在慢阻肺药物方面肯定会有更多的临床研究，无论是患者数，还是不同表型，慢阻肺都是一个“大病”，并且目前还没有很好的方法完全将其逆转。这是一个非常活跃的市场，针对此病的药物有很多，以后肯定还会有更多的临床研究来佐证上述研究结论，并分析哪些患者更适合或者不适合这种药物。从临床医生的角度，对上述临床试验表示欢迎，因为这种试验给临床医生提供了更多的选择，最终患者也会因此而受益。